セーフティネット保証等に係る市長認定様式

認定申請様式

現在指定があるもののみ掲載しています

5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少 5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰 5号認定（全国的な不況業種）-（ハ）利益率減少 2号認定（事業活動の制限） 6号認定（取引金融機関の破綻） 7号認定（金融機関の再編等による貸出減少） 東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定

経営安定関連（セーフティネット）保証に係る市長認定

5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少

【5号（イ）①の様式】指定業種のみ営んでいる場合

企業認定基準（1）

認定申請書5号（イ）①：エクセル形式（EXCEL：49KB） 売上高計算書-1（EXCEL：56KB） 売上高計算書1-1（EXCEL：57KB） 最近3か月間の実績を、最近6か月間等の実績に読み替える場合はこちらの様式を使用してください。 月別売上表（EXCEL：32KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）②の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合

企業認定基準（2）

認定申請書5号（イ）②：エクセル形式（EXCEL：35KB） 売上高計算書-2（EXCEL：54KB） 売上高計算書2-2（EXCEL：56KB） 最近3か月間の実績を、最近6か月間等の実績に読み替える場合はこちらの様式を使用してください。 月別売上表（EXCEL：38KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【創業者（業歴4か月以上1年3か月未満の場合）】
【5号（イ）③の様式】指定業種のみ営んでいる場合

企業認定基準（3）

認定申請書5号（イ）③：エクセル形式（EXCEL：34KB） 売上高計算書（EXCEL：88KB） 月別売上表（EXCEL：25KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）④の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合

企業認定基準（4）

認定申請書5号（イ）④：エクセル形式（EXCEL：35KB） 売上高計算書（EXCEL：102KB） 月別売上表（EXCEL：92KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

ページの先頭へ戻る

5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰

企業認定基準は、e-KOBE判定ナビ（外部リンク））でご確認ください

【5号（ロ）①の様式】指定業種のみ営んでいる場合

企業認定基準（1）

認定申請書5号（ロ）①：エクセル形式（EXCEL：38KB） 比率計算書：エクセル形式（EXCEL：40KB） 月別仕入価格等申告書：エクセル形式（EXCEL：22KB） 月別売上申告書：エクセル形式（EXCEL：43KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（ロ）②の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合

企業認定基準（2）

認定申請書5号（ロ）②：エクセル形式（EXCEL：42KB） 比率計算書：エクセル形式（EXCEL：42KB） 月別仕入価格等申告書：エクセル形式（EXCEL：20KB）・ 月別売上申告書：エクセル形式（EXCEL：44KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

ページの先頭へ戻る

5号認定（全国的な不況業種）-（ハ）利益率減少

企業認定基準は、e-KOBE判定ナビ（外部リンク）でご確認ください

【5号（ハ）①の様式】指定業種のみ営んでいる場合

企業認定基準（1）

認定申請書5号（ハ）①：エクセル形式（EXCEL：34KB） 売上高営業利益率計算書：エクセル形式（EXCEL：59KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合） ※上記の様式以外に、月別試算表が必要です。

【5号（ハ）②の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合

企業認定基準（2）

認定申請書5号（ハ）②：エクセル形式（EXCEL：36KB） 売上高営業利益率計算書：エクセル形式（EXCEL：64KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合） ※上記の様式以外に、月別試算表が必要です。

ページの先頭へ戻る

2号認定（事業活動の制限）

【​​​​​​ALPS処理水放出に伴う水産物の輸入停止措置による場合の様式】

直接的な取引（イ）	認定申請書（①-(イ)） エクセル形式（EXCEL：46KB）・PDF形式（PDF：222KB）・記入例（PDF：428KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：66KB）・PDF形式（PDF：404KB）・記入例（PDF：338KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）
間接的な取引（ロ）	認定申請書（①-(ロ)） エクセル形式（EXCEL：47KB）・PDF形式（PDF：195KB）・記入例（PDF：429KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：66KB）・PDF形式（PDF：404KB）・記入例（PDF：338KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【ダイハツ工業株式会社及びダイハツ九州株式会社の生産停止による場合の様式】

直接的な取引（イ）	認定申請書（①-(イ)） エクセル形式（EXCEL：45KB）・PDF形式（PDF：220KB）・記入例（PDF：430KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：60KB）・PDF形式（PDF：217KB）・記入例（PDF：332KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）
間接的な取引（ロ）	認定申請書（①-(ロ)） エクセル形式（EXCEL：46KB）・PDF形式（PDF：193KB）・記入例（PDF：427KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：60KB）・PDF形式（PDF：218KB）・記入例（PDF：332KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

ページの先頭へ戻る

6号認定（取引金融機関の破綻）

• 認定申請書（PDF：114KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、破綻金融機関からの借入残高及び借入期間確認書類等が必要です。詳しくは「セーフティネット6号の必要書類等」（PDF：135KB）をご覧ください。

7号認定（金融機関の再編等による貸出減少）

• 認定申請書（PDF：101KB）
• 金融機関別借入額明細表（EXCEL：59KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、直近申告時の借入状況が確認できる資料等が必要です。詳しくは「セーフティネット7号の必要書類等」（PDF：136KB（PDF：830KB））をご覧ください。

東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定の様式

• 認定申請書（PDF：102KB）
• 売上高計算書（PDF：169KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

ページの先頭へ戻る